Caso Clínico 1

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA

Elaborada en el Hospital General de Zona #32 Pediatría 4to piso.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

GBEG

Fecha de ingreso: 10/02/12

Fecha de egreso: 26/02/12

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre de 26 años: Católica, vive en unión libre, se dedica al hogar y tiene un negocio, escolaridad primaria completa, en estudio por diagnostico de artritis reumatoide desde hace 7 meses, hospitalizada recientemente (29 de enero de 2012 por salmonelosis), refiere anemia sin tratamiento, no refiere alguna otra patología, niega tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.

Padre de 36 años: Católico, vive en unión libre, es empleado en campo de tenis, escolaridad bachillerato trunco, sin antecedentes personales patológicos. Tabaquismo positivo ocasional, 2 veces por semana desde los 20 años, alcoholismo negativo, niega toxicomanías.

Tiene un medio hermano por parte de madre de 6 años de edad, aparentemente sano.

Abuela materna con artritis reumatoide, abuelo materno con diabetes, tia materna con anemia en estudio (leucemia, se encuentra internada).Tía paterna con neuralgias en tratamiento.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Habita en casa compartida, hecha de materiales perdurables, habitada por 6 personas, cuenta con 3 recamaras, cocina, comedor y sala, 2 baños intracomiciliarios, cuenta con todos los servicios básicos, adecuada ventilación e iluminación, zoonosis negativa.

Alimentación: Refiere tres comidas diarias inadecuadas en cantidad y calidad, refiere que en ocasiones no come nada en todo el día.

Hábitos higiénicos: Baño diario, cambio de ropa diario, aseo dental 2 veces al día.

Esquema de inmunizaciones completo.

Antecedentes Prenatales y perinatales: sin relevancia para el padecimiento actual.

Desarrollo Psicomotor: normal y sin relevancia para el padecimiento actual.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Antecedentes de Neumonía a los 8 meses, no requirió hospitalización, niega enfermedades crónico degenerativas, neurológicas, exantemáticas, traumáticas, transfusionales o quirúrgicas.

5. PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento actual el noviembre del 2011, con presencia diaria de fiebre de predominio nocturno, cuantificada con termómetro en casa de hasta 40°C. Refiere que ha sido tratado en varias unidades medicas con antipiréticos y medios físicos sin respuesta favorable al tratamiento. Refiere disminución de peso de 7 kg desde el inicio del padecimiento a la fecha.

Acude a su UMF por fiebre descontrolada, se realizo estudios de forma ambulatoria encontrando:

BH: Leucocitos 6,500/Linfocitos 70.9%/Neutrofilos 24%/Hgb 8.4/Hto 26.4 Plaquetas 177,000

QS: Glucosa 98 Cr 0.2 Na 130.4 Cl 107 K 3.91 Urea 11 Bilirrubinas totales de 0.20 FA 218 TGP53 TGO 106 DHL 579.

Al valorar estos resultados en su UMF se decide enviar al HGZ #32 para tratamiento especializado y con Dx de : "Síndrome febril/Anemia por Deficiencia de Hierro".

6. EXPLORACION FISICA:

Realizada a su ingreso a 4to piso de Pediatría.

FC: 144X' FR: 48X' T°: 37°C PESO:11kg TALLA: 104 cm

Masculino de 2 años de edad, el cual se encuentra con adecuado estado de hidratación, con palidez generalizada de tegumentos, cooperador, tranquilo, con conductos auditivos sin alteraciones, narinas con mucosa pálida y permeables, mucosa oral hidratada, faringe sin alteraciones, cuello con adenopatías bilaterales de 1 cm aproximadamente, móviles, no adheridas a planos profundos, ruidos cardiacos con aumento de intensidad, frecuencia y ritmo normal, campos pulmonares bien ventilados, no adenomegalias axilares, abdomen plano con peristalsis presente, no doloroso a la palpación, sin hepato o espelomegalia, con genitales de acuerdo a su edad y sexo, sin alteraciones, extremidades integras, bien conformadas, llenado capilar retardado de 4 segundos a nivel distal.

No se encuentra con foco infeccioso evidente, actualmente sin fiebre, se mantiene son medicamentos, con excepción de antipirético con el cual se controla la fiebre, no se inician antibióticos, hasta realizar estudios (cultivos) de laboratorio, para complementar diagnostico. Se reporta delicado con pronóstico reservado a certeza diagnostica.

IDx: Preescolar eutrofico con peso y talla adecuados para su edad (talla en percentil 50 y peso en percentil 90)/Sx Anémico Fiebre en estudio.

7.- ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO

Fecha	BH	QS
03/02/12	Leucocitos 6,500 Linfocitos 70.9% Neutrofilos 24% Hgb 8.4 Hto 26.4 Plaquetas 177,000	Glucosa 98 Cr 0.2 Na 130.4 Cl 107 K 3.91 Urea 11 Bilirrubinas totales de 0.20 FA 218 TGP 53 TGO 106 DHL 579
13/02/12	leucocitos 7.3, linfocitos 66.1%, neutrofilos 29% Hb 10.4, Hto 32.4 plaquetas 202,000 reticulocitos 2.4% metamielocitos 0 célula LE negativo, VSG 8 mm/hr PCR 1.0	BD 0.10 BT 0.20 BI 0.10 FA 218 TGP 53 TGO 106 DHL proteínas totales 6.8 albumina 3.2 Globulibnas 3.6

8.-IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

De ingreso: Fiebre en estudio/Síndrome Anémico

De egreso:

9.- TRATAMIENTO:

Gentamicina 5mg kilo día (7 dias)

Rifampicina 15mg kilo día (6 semanas)

TMP/SMX 10mg/kilo/día (6 semanas)

Omeprazol 1mg/kilo/día (1 mes)

Sulfato Ferroso 1 ml cada 8 hrs por 3 meses.

7.-EVOLUCION:

Durante sus estancia se inicia protocolo para fiebre de origen desconocido con las siguientes pruebas, BHC del 13/02/12 con leucocitos 7.3, linfocitos 66.1%, neutrofilos 29% Hb 10.4, Hto 32 4. plaquetas 202,000 reticulocitos 2.4% metamielocitos 0
células L E negativo, VSG 8 mm/hr PCR 1.0.(ver diapositivas 3-5 del anexo)

QS: BD 0.10 BT 0.20 BI 0.10 FA 218 TGP 53 TGO 106 DHL proteínas
totales 6.8, albumina 3.2 globulibnas 3.6,serologia para EB y CMV (pendientes), serología TORCH(pendiente), radiografía de tórax, abdomen y AP de ambas tibia que no muestra ninguna anormalidad, no se observan masas ni derrames. y USG de abdomen reportando datos de esplenomegalia (113 \ 43 mm longitudinal y transverso).

Se solicito frotis de sangre periférica con interconsulta a hematología el día 13/02/12, que reporto solo predominio de linfocitos sin poder valorar células extrañas debido a una tinción defectuosa. continuo con picos febriles tratados con paracetamol y medios físicos. El día 15/02/12 se le realizaron reacciones febriles que reporto Tífico O negativo, Tífico H negativo.

El día 16/02/12 se indica manejo con Rifampicina, Gentamicina, TMP-SMZ, acido fólico y sulfato ferroso: y se solicita determinación de aglutinación con 2 mercaptoetanol,
además de hematocultivo y mielocultivo (pendientes).

El 17/02/12 se hace una aspiración de medula ósea con interconsulta a hematología que reporta celularidad normal con hipoplasia eritroide, linfocitos reactivos compatible con proceso infeccioso sin evidencia de un proceso proliferativo.

Se inicia Rifampicina (por 6 semanas) y Gentamicina (por 7 días) el día 18/02/12 y a partir del inicio del esquema antibiótico el paciente a permanecido a febril y con tendencia a la mejoría, se realizo un nuevo USG el día 23/02/12 con bazo de 10.1 cm en su eje mayor, con hígado aumentado de tamaño (hepato/esplenomegalia) sin embargo se observa menor tamaño con respecto al USG anterior.

Se da de alta para manejo ambulatorio el día 26/02/12, encontrando a la exploración física:

Paciente eutermico con FC 100x' FR 28', tolerando adecuadamente la vía oral, con uresis y evacuaciones presentes, activo, reactivo, con adecuado estado de hidratación, buena coloración de tegumentos, orofaringe normal, ruidos cardiacos ritmicos, de buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares con adecuada mecánica ventilatoria, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan megalias, extremidades integras bien conformadas, con adecuado tono y fuerza, llenado capilar inmediato, neurológico sin alteraciones, genitales de acuerdo a edad y sexo. Ya con una semana en tx con Gentamicina, y se continua con 6 semanas más con Rifampicina y TMP/SMX y se envía a la CE de pediatría.

R1P Osorio.